Додаток № 1
до Договору про відшкодування наданих послуг 
із медико-психологічного супроводу
від “___ˮ ___________ 2026 року № ____

ЗВІТ
про надані послуги із медико-психологічного супроводу

“___” __________ 20__ року	№ _________

Згідно з Договором про відшкодування вартості наданих послуг із медико-психологічного супроводу від “___” ____________ 20__ року № ____
(далі – Договір), ________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) фізичної особи-підприємця – суб’єкта надання послуг)
в період з “___” __________ 20__ року по “___” __________ 20__ року відповідно до Договору надано послуги із медико-психологічного супроводу особам – отримувачам послуг із медико-психологічного супроводу (стаціонарні/амбулаторні):

№ з/п	Прізвище, власне ім’я, по батькові отримувача послуг (за необхідності, закодувати)	Стать
(Ж, Ч)	Категорія отримувача послуг (УБД, ОІВВ, ВС, ОР, ПЛ)*	Дата початку надання послуг	Дата закінчення періоду надання послуг	Прізвище власне ім’я, по батькові (за наявності) фахівця, який надавав послуги	Обсяг наданих послуг, годин	Вид наданих послуг із медико-психологічного супроводу	Форма надання послуг 
(С, А)**	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1.										
2.										
3.										

Загальна кількість отримувачів послуг, які фактично отримали послуги із медико-психологічного супроводу, визначені індивідуальним планом із медико-психологічного супроводу, що підлягають відшкодуванню за Договором, протягом звітного періоду становить _____ (_______________) осіб.

Категорія отримувачів послуг	Кількість отримувачів послуг	з них:	Кількість завершених випадків	Кількість годин	з них:	з них:	з них:	
							послуги, надані без відповідного розміщення та організації харчування	послуги, надані з відповідним розміщенням та організацією харчування	
		Ч	Ж		всього	амбулаторно	стаціонарно	індивідуальні	групові			
*УБД												
*ОІВВ												
*ВС												
*ОР												
*ПЛ												
ВСЬОГО												

Примітки.
* УБД – учасник бойових дій; ОІВВ – особа з інвалідністю внаслідок війни; ВС – військовослужбовці Збройних Сил, військових формувань з правоохоронними функціями, інших утворених відповідно до законів військових формувань та правоохоронних органів спеціального призначення, сектору безпеки і оборони, державних органів спеціального призначення з правоохоронними функціями, Служби зовнішньої розвідки, розвідувального органу Міноборони, Держспецзв’язку, які проходять військову службу на території України, і військовослужбовців зазначених військових формувань, правоохоронних та розвідувальних органів - громадян України, які виконують військовий обов’язок за межами України; ОР – особи рядового і начальницького складу служби цивільного захисту, особи начальницького складу управління спеціальних операцій Національного антикорупційного бюро, особи рядового і начальницького складу Державної кримінально-виконавчої служби, які беруть безпосередню участь у бойових діях або у здійсненні заходів, необхідних для забезпечення оборони України, захисту безпеки населення та інтересів держави у зв’язку із збройною агресією Російської Федерації проти України, а також у здійсненні заходів з національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії; ПЛ – поліцейські, які беруть безпосередню участь у бойових діях або забезпечують здійснення заходів з національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії, або виконують свої службові завдання в районах воєнних (бойових) дій.
** С –стаціонарно, А – амбулаторно.

(посада керівника юридичної особи)

М. П. (у разі наявності)		(підпис)		(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) керівника юридичної особи або фізичної особи - підприємця )	

_____________________________________