Додаток № 2
до Договору про відшкодування вартості наданих послуг із медико-психологічного супроводу
від “___ˮ ________ 2026 року № ___

ЗАТВЕРДЖУЮ		ЗАТВЕРДЖУЮ	

(посада посадової особи Міністерства у справах 
ветеранів України, уповноваженої на 
затвердження акта наданих послуг)		(посада посадової особи Суб’єкта надання послуг, уповноваженої на затвердження акта наданих послуг)	

(підпис)	
	(власне ім’я, 
ПРІЗВИЩЕ)		(підпис)		(власне ім’я, 
ПРІЗВИЩЕ)	
“____”____________________20__ р. 		“____”____________________20__ р.	
М. П.				М. П. (у разі наявності)	

АКТ
наданих послуг із медико-психологічного супроводу

“___” __________________ 20___ року 	№ _________

Міністерство у справах ветеранів України (далі – Замовник) в особі ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(найменування посади, прізвище, власне ім’я))
який/яка діє на підставі Положення про Міністерство у справах ветеранів України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 27 грудня 2018 року № 1175 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 15 квітня 2020 року № 276), та ______________, з однієї сторони та _________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище, власне ім’я 
та по батькові (за наявності) фізичної особи – підприємця)
(далі – Суб’єкт надання послуг) в особі___________________________________ __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(найменування посади, прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності))
який/яка діє на підставі____________________________________________________
_________________________________________________________________________,
(назва та реквізити документа)
з іншої сторони (разом далі – сторони), склали цей акт про те, що згідно з Договором про відшкодування вартості наданих послуг із медико-психологічного супроводу від ___ ___________ 20___ року № ____ (далі – Договір), Суб’єктом надання послуг у період з ___ ___________ 20___року по ___ ___________ 20___ року, відповідно до Договору надано:
№ з/п	Кількість отримувачів послуг	Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фахівця, який надав послуги	Форма роботи (індивідуальна/ /групова)	Кількість годин	Ціна за годину, без ПДВ, грн*	Сума без ПДВ, грн	

							

							
Загальна сума без ПДВ, грн		
*Одиницею оплати послуг є результат роботи Суб’єкта надання послуг відповідно до умов Договору, а саме надання послуг із медико-психологічного супроводу фахівцями Суб’єкта надання послуг щонайменше одному отримувачу послуг протягом звітного періоду.
До акта включено та підлягають відшкодуванню згідно з Договором надані послуги із медико-психологічного супроводу:
1)	послуги, надані особі – отримувачу послуг із медико-психологічного супроводу у звітному періоді, визначені індивідуальним планом надання послуг із медико-психологічного супроводу;
2)	не підлягають відшкодуванню за цим актом послуги, які оплачуються за рахунок видатків, передбачених іншими бюджетними програмами;
3)	не підлягають відшкодуванню за цим актом послуги у разі укладення Суб’єктом надання послуг договору із Національною службою здоров’я України про медичне обслуговування населення за пакетами медичних послуг: 
психіатричної допомоги дорослим та дітям у стаціонарних умовах; 
психосоціальної та психіатричної допомоги дорослим та дітям.
Загальна вартість фактично наданих послуг із медико-психологічного супроводу склала __________,___ грн (_______________________________ гривень ____ коп.), без ПДВ.
Всі послуги, надані Суб’єктом надання послуг і прийняті Замовником за цим актом, відповідають умовам Договору.
Відповідальність за достовірність вказаної у цьому акті інформації про фактично надані послуги несе Суб’єкт надання послуг.
Сторони зауважень та скарг один до одного щодо виконання умов Договору не мають.
Акт складено у двох примірниках, що мають однакову юридичну силу.

Замовник:

Міністерство у справах 
ветеранів України

01001, м. Київ, вулиця Хрещатик, 34
Код згідно з ЄДРПОУ 42657144
р/р UA868201720343180025000117797
ДКСУ м. Київ 
тел. +38 (063) 688-93-62		Суб’єкт надання послуг:

____________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________	
		 	
(посада керівника самостійного структурного підрозділу Міністерства у справах ветеранів України, до компетенції якого віднесено питання медичного забезпечення)		(посада посадової особи Суб’єкта надання послуг, уповноваженої на підписання акта наданих послуг)	
______________________________